ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛ. ΡΟΔΟΠΗΣ

                                                                                                                Α.Π. ………….

                                                                                                                ΗΜ/ΝΑΙ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ …………..

ΑΙΤΗΣΗ

ΠΡΟΣ

Το Δ.Σ. του Ιατρικού Συλλόγου Ροδόπης

Κομοτηνή

ΕΠΩΝΥΜΟ     ………………….     Σας      παρακαλώ    να     δεχτείτε      την

ΟΝΟΜΑ           ………………….    υποψηφιότητά μου ως Μέλος του Π.Θ.

ΟΝ. ΠΑΤΕΡΑ  ………………….     στο συνδυασμό « ………………………

ΙΔΙΟΤΗΤΑ       ….........................     ………………………………………»

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ   ………………….    στις Αρχαιρεσίες του Ιατρικού Συλλόγου

Τ.Κ.-ΠΟΛΗ      ………………….    Ροδόπης της  11^ης  Ιαν.  2015  και να μου

ΤΗΛΕΦΩΝΟ    ………………….    χορηγήσετε βεβαίωση εγγραφής μου στο

                                                           Σύλλογο,στην οποία θα φαίνεται μεταξύ 

                                                           άλλων ότι έχω εκπληρώσει τις οικονομικές

                                                           μου υποχρεώσεις.

«Υποβολή υποψηφιότητας»

Κομοτηνή …………………

                                                                             Ο/Η αιτών/ούσα